речевого развития - Система ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом

речевого развития: особенностей доречевого развития, понимания обращенной речи, собственной (экспрессивной) речи: словарного запаса, грамматического строя речи, слоговой структуры слов, фонетического строя речи, фонематических процессов, разборчивости речи, дыхания, голоса, просодики.

4-й блок – изучение компонентов двигательного развития: общей моторики, функциональных возможностей кистей и пальцев рук, артикуляционной моторики.

С целью более детального выявления особенностей развития детей с церебральным параличом нами были разработаны и введены качественные показатели по каждому блоку заданий, которые позволяли зафиксировать специфику нарушений развития ребенка. При этом определялась степень выраженности нарушений: тяжелая, умеренно выраженная, легкая.

Для объективизации оценки были введены количественные показатели, позволяющие проследить степень их выраженности. Количественная оценка действий ребенка была единой для всех изучаемых «линий развития». Уровень сформированности различных функций оценивался по четырехбалльной шкале (от минимального – 1 балл до максимального – 4 балла): 1 балл – отсутствие или выраженные нарушения развития функции (низкий уровень);2 балла – умеренно выраженные нарушения (средний уровень); 3 балла – незначительные нарушения развития функции (недостаточный уровень);4 балла – нормальное развитие функции (высокий уровень). Четыре оценочных уровня (от низшего к высшему) выполнения заданий детьми представляли собой описание основных вариантов степени развития изучаемых функций.

Для статистической обработки результатов (данных) констатирующего эксперимента использовались 2-критерий Пирсона и методика Манна-Уитни.

На момент первичного обследования всем детям экспериментальной группы было от 1 года до 1 года 2 месяцев. В констатирующем эксперименте было проведено комплексное всестороннее изучение особенностей социального, познавательного, речевого и двигательного развития, деятельности различных анализаторных систем, что позволило получить полную картину структуры нарушений, а также наметить оптимальные пути их коррекции. В дальнейшем каждые полгода (наиболее подробно в 2 и в 3 года) проводилось динамическое изучение детей методом психолого-педагогических «срезов».

Все дети прошли тщательное медицинское обследование (невропатологом, психоневрологом, врачом ЛФК, врачами функциональной диагностики, ортопедом, окулистом) в ДПНБ № 18, ФГУ РРЦ «Детство», Мединцентре при МИД РФ. Важным условием комплексного обследования являлась согласованность действий специалистов медико-психолого-педагогического профиля (врачей, логопеда, дефектолога, психолога, воспитателя). В экспериментальном изучении мы опирались на данные всех специалистов о детях.

На основании качественного анализа полученных данных на каждого ребенка заполнялась специально разработанная нами карта-схема психолого-педагогического обследования и составлялась подробная характеристика.

Анализ анамнестических данных показал, что большинство детей экспериментальной группы родилось от осложненной беременности и в условиях тяжелых родов. В анамнезе детей отмечались неблагоприятные условия их соматического, моторного, нервно-психического и доречевого развития в первые недели и месяцы жизни. Детям с тяжелой двигательной патологией диагноз «церебральный паралич» был поставлен к 5-6 месяцам жизни, остальным детям – к 11-12 месяцам.

^ Двигательные нарушения

У всех детей с церебральным параличом в раннем возрасте (на втором году жизни) наблюдались двигательные нарушения (общей моторики, функциональных возможностей кистей и пальцев рук, артикуляционной моторики), проявлявшиеся в различной степени. Отмечалась задержка и нарушение формирования основных двигательных навыков: удержания головы, самостоятельного сидения, стояния и ходьбы. Степень выраженности двигательных расстройств была различна: тяжелая степень выраженности двигательной патологии наблюдалась у 29% детей; умеренно выраженная – у 48%; легкая степень – у 23% детей. Практически у всех детей были выявлены нарушения двигательных функций кистей и пальцев рук (99%), характеризующиеся плотным сжатием кулаков, приведением большого пальца к ладони, невозможностью или затруднением его участия при захвате игрушки. У некоторых детей (22%), напротив, кисти рук были паретичные, вялые. 45% детей с трудом захватывали предметы, удерживали их, но не могли манипулировать ими. 30% детей осуществляли простые манипуляции с предметами, и только двое детей (1%) свободно манипулировали с ними.

При обследовании артикуляционной моторики у всех детей имели место нарушения тонуса артикуляционных мышц лица, губ, языка разной степени выраженности. Отмечались два варианта нарушений тонуса мышц артикуляционного аппарата: I вариант (32% детей) – однотипный характер нарушений мышечного тонуса (у одних детей – по типу спастичности, у других – по типу гипотонии, у третьих – по типу дистонии); II вариант (68% детей) – смешанный, вариативный характер нарушений мышечного тонуса артикуляционного аппарата, например, сочетание спастичности в одних группах мышц и гипотонии – в других. Помимо нарушений тонуса артикуляционных мышц (лица, губ, языка) и ограничения их подвижности у детей были выявлены различные проявления речедвигательных расстройств: нарушения акта приема пищи (сосания, откусывания от куска, жевания, глотания), гиперсаливация, оральные синкинезии, патологические рефлексы орального автоматизма, повышение глоточного рефлекса, непроизвольные насильственные движения (гиперкинезы, тремор), нарушения дыхания (учащенное, неглубокое, аритмичное), силы (тихий, слабый, истощаемый) и тембра (глухой, назализованный, прерывистый, сдавленный, напряженный, хриплый) голоса, нарушения голосовых модуляций.

^ Социальное развитие

Социальное развитие детей с ДЦП было задержано и качественно неполноценно. Оно отличалось большой неравномерностью, т.е. наблюдался значительный разброс показателей развития. 17% детей не вступали даже в эмоциональный контакт, не отвечали на инициативу взрослого, равнодушны к обращениям; у них был крайне низкий эмоциональный фон, эмоции не дифференцированы; они не использовали никаких средств общения. 34% детей в эмоциональный контакт вступали не сразу, с трудом, проявляли слабо выраженный интерес ко взрослому и его действиям; эмоциональные реакции были однообразны, выражены слабо. Изредка они использовали невербальные средства общения (взгляд, подражательную улыбку, крик) для выражения желаний. 32% детей избирательно вступали в эмоциональный и жестово-мимический контакт, проявляли недостаточно стойкий интерес ко взрослому и его действиям. Для них была характерна вариабельность эмоций, эмоции были лабильны. Дети использовали такие невербальные средства общения как выразительный взгляд, улыбку, отдельные голосовые реакции. Только 17% детей охотно и быстро вступали в контакт, проявляли интерес при общении; эмоциональные реакции были ярко окрашенными, избирательными. Помимо разнообразных невербальных средств общения дети пользовались интонационно выразительными голосовыми реакциями, а некоторые даже речевыми средствами (словами и звукоподражаниями). Дети практически не владели навыками самообслуживания. Только 4% детей частично владели навыками приема пищи: они самостоятельно ели твердую пищу (сухарик, печенье), пытались есть густую пищу ложкой и пить из чашки (с помощью взрослого).

В целом уровень социально-эмоционального развития был близок к уровню познавательного развития, в то время как степень сформированности навыков самообслуживания была даже хуже тяжести нарушений общей моторики и функций рук.

^ Нарушения познавательной деятельности

У многих детей с церебральным параличом (85%) отмечалась задержка темпов и качественные отклонения в развитии познавательной деятельности. Степень выраженности задержки психического развития (ЗПР) была различна: выраженная (тяжелая) ЗПР – у 21% детей, умеренно выраженная – у 33%, легкая ЗПР – у 31%. Только 15% детей с ДЦП по уровню психического развития приближались к нормально развивающимся сверстникам. Степень выраженности задержки психического развития не была жестко связана с тяжестью поражения двигательной сферы и лишь частично соответствовала тяжести двигательной патологии. В раннем возрасте нарушения познавательной деятельности у детей с двигательной церебральной патологией имели свою специфику: неравномерный, дисгармоничный характер нарушений отдельных психических функций; выраженность астенических проявлений (повышенная утомляемость, истощаемость всех нервно-психических процессов); сниженный запас знаний и представлений об окружающем мире. Дети не знали многих явлений окружающего предметного мира и социальной среды, а чаще всего имели знания лишь о том, что было в их практическом опыте. У них было затруднено познание окружающего в процессе предметно-практической деятельности в связи с проявлением двигательных и сенсорных расстройств. У большинства детей отмечалось нарушение координированной деятельности различных анализаторных систем. Патология зрения, слуха, мышечно-суставного чувства существенно сказывалась на восприятии в целом, ограничивала объем информации, затрудняла их познавательную деятельность. Уровень познавательного развития в целом был выше уровня речевого развития, хотя при этом не выявлялось четкой взаимосвязи между ними.

^ Речевое развитие

У большинства детей экспериментальной группы отмечалась задержка доречевого и раннего речевого развития (94%). На втором году жизни дети чаще всего находились на доречевом уровне развития. У них наблюдалось снижение потребности в речевом общении и низкая голосовая активность. Дети часто предпочитали общаться криком, мимикой, жестами. В лучшем случае они могли произносить отдельные лепетные и общеупотребительные слова (от 3 до 10), чаще всего номинативного, реже – предикативного характера, и звукоподражаний. Речевая активность детей была низкой. Речевые возможности были выше уровня развития их речевой коммуникации. В общении дети чаще всего активно не реализовывали свои произносительные возможности. Патологическое состояние мышц речевого аппарата препятствовало развитию артикуляционной моторики и появлению новых звуков. На ранних этапах овладения фонетическим строем речи у детей были выявлены неправильные артикуляционные уклады, которые в дальнейшем закреплялись.

Уровень речевого развития был различным: выраженная (тяжелая) задержка речевого развития (ЗРР) была у 24% детей, умеренно выраженная ЗРР – у 42%, легкая ЗРР – у 28%; только 6% детей по уровню речевого развития соответствовали возрастной норме. Задержка речевого развития сочеталась с речедвигательными (дизартрическими) расстройствами, которые проявлялись у всех детей раннего возраста с церебральным параличом. В большинстве случаев (88%) нами не выявлена взаимосвязь между уровнем речевого развития детей и степенью тяжести речедвигательного нарушения. При этом степень выраженности речедвигательных расстройств коррелировала с тяжестью нарушений функциональных возможностей кистей и пальцев рук.

Качественный и количественный анализ экспериментальных данных показал, что часть детей с церебральным параличом имели равномерное отставание по всем линиям развития (31%), остальные – неравномерное развитие (69%). При этом проявления дисгармоничного развития оказались чрезвычайно разнообразными. В то же время внутри линий развития (в рамках отдельных функциональных систем) нередко был отмечен неравномерный характер. Например, в познавательном развитии некоторых детей (особенно с легкой задержкой психического развития) наблюдалось парциальное отставание отдельных составляющих.


Рис. 1. Показатели линий развития детей с ДЦП (1 г. – 1 г. 2 м.) и их нормально развивающихся сверстников.



Для обработки результатов был использован параметрический критерий Манна-Уитни (статистический пакет SPSS for Windows 14,0). По всем показателям обнаружены различия на высоком уровне статистической значимости (р  0,01).

При анализе материалов комплексного экспериментального изучения мы пришли к выводу, что проблема деления всех обследованных детей на группы представляет значительные трудности. У большинства детей отмечалась разноуровневые вариативные специфические нарушения в развитии двигательных, психических и речевых функций, каждый ребенок обладал индивидуальными особенностями. У всех детей отмечались речедвигательные расстройства и нарушения социального развития, то есть эти характеристики не являлись специфичными. Критерием для деления детей на группы мы выбрали уровень развития познавательной и речевой деятельности.

По общим итогам комплексного экспериментального изучения в зависимости от уровня развития познавательной и речевой деятельности все дети условно были разделены на три группы (Рис. 2.).


Рис. 2. Распределение детей по вариантам развития.



I группа – дети с уровнем развития познавательной и речевой деятельности, приближающимся к возрастной норме. У них отмечались только двигательные (в том числе и речедвигательные) расстройства и нарушения социального развития. К этой группе были отнесены 10 детей (6%).

Все дети легко и быстро вступали в контакт на любом уровне (эмоциональном, мимическом, жестовом, речевом), проявляли в нем заинтересованность. Малыши были активными, деятельными. Их эмоции были ярко окрашены, адекватны ситуации. Внимание было достаточно устойчивое. Для всех детей была характерна высокая познавательная активность, ярко выражен интерес к окружающему. Они проявляли стойкий избирательный интерес к игрушкам, использовали их адекватно. Большинство детей этой группы выполняли различные предметные действия, то есть использовали предметы по функциональному назначению. Некоторые дети, имеющие выраженные нарушения функций рук, не могли осуществлять предметных действий. Но они знали функциональное назначение предметов и демонстрировали это в совместной с взрослым предметной деятельности. Имея значительные трудности в выполнении манипуляций, движениями глаз, головы, слабым движением руки и туловища по направлению к предмету-игрушке, выразительной мимикой они показывали свой выраженный интерес к ней. У всех детей была выражена мотивация к различным видам деятельности, настойчивость в достижении результата. Дети активно включались в деятельность в соответствии со своими возможностями, обращались за помощью к взрослому и умело использовали ее. Для всех были характерны высокие подражательные способности. Уровень развития зрительного и слухового восприятия был достаточным по возрасту. Запас знаний об окружающем и понимание обращенной речи были в пределах возрастной нормы. Все дети соотнесенно произносили несколько лепетных, общеупотребительных слов и звукоподражаний.

II группа – дети с уровнем познавательного развития в пределах возрастной нормы, задержкой речевого развития в сочетании с речедвигательными расстройствами, а также нарушением социального развития. В эту группу вошли 17 детей (9%). Познавательное развитие детей I и II групп было примерно одинаковым. Запас знаний об окружающем, так же, как и понимание обращенной речи, были в пределах возрастной нормы. Отмечалась диспропорция в развитии понимания обращенной речи и собственной речи. Импрессивная речь формировалась вовремя (по возрасту), а экспрессивная речь не развивалась. Все дети на втором году жизни находились на доречевом уровне развития. Активность голосовых реакций была крайне низкой, требовала стимуляции. Характерная особенность детей этой группы – использование многообразных невербальных средств общения: выразительной мимики, дифференцированных жестов, голосовых реакций. По данным анамнеза, почти все дети первой и второй группы были недоношенными.

III группа (153 ребенка – 85%) – дети с нарушениями всех линий развития. Подгруппа А: дети с равномерным отставанием познавательного и речевого развития (90 детей – 50%). Среди них были дети с легкой задержкой психо-речевого развития (ЗПРР) – (17 детей – 9%), с умеренно выраженной ЗПРР (42 ребенка – 24%), с выраженной ЗПРР (31 ребенок – 17%).

1. Дети с легкой задержкой психо-речевого развития (9%) вступали в эмоциональный и жестово-мимический контакт, который часто носил избирательный характер. Общая эмоциональная активность сочеталась с недостаточной познавательной активностью. Внимание недостаточно устойчивое, иногда требовалась частая смена видов деятельности. Дети проявляли игровой интерес, но не всегда использовали предметы по функциональному назначению. С предметами-игрушками дети осуществляли специфические манипуляции, учитывая их физические свойства. Активность зрительного и слухового восприятия была недостаточная. Дети испытывали затруднения при рассматривании и узнавании удаленных предметов. Слуховое внимание на речь было несколько снижено. Запас знаний об окружающем был недостаточным. Все малыши ограниченно понимали обращенную речь в хорошо знакомой ситуации. Дети еще не перешли на речевой уровень, но у них наблюдались дифференцированные голосовые реакции в виде лепета. Качественные особенности лепета проявлялись в виде бедности, однообразия, фрагментарности звукового состава. Спонтанный лепет возникал редко.

2. Дети с умеренно выраженной задержкой психо-речевого развития (24%). С детьми можно было установить эмоциональный контакт, но он обычно носил формальный (чисто внешний) характер. Стремление продлить контакт было слабо выражено. Эмоции детей недифференцированны, неярко окрашены, не всегда соответствовали ситуации. Внимание было поверхностное, быстро истощающееся. Познавательный интерес и мотивация были снижены. Дети проявляли нестойкий интерес к окружающему и игрушкам. Чаще всего дети осуществляли неспецифические манипуляции (со всеми предметами действовали стереотипно), изредка выполняли специфические манипуляции. Подражание действиям взрослого было слабо выражено. Возможности зрительного восприятия были ограничены. Четкой дифференциации близких и чужих людей не наблюдалось, дети не рассматривали удаленные предметы. Произвольное переключение взора с предмета на предмет было затруднено. Дифференцированные слуховые реакции были сформированы недостаточно. Акустическая установка на речь была неустойчивой. Понимание обращенной речи и запас знаний об окружающем были строго ограничены. Экспрессивная речь не формировалась. Голосовые реакции были на уровне гуления.

3. Дети с выраженной задержкой психо-речевого развития (17%). В силу низкого интереса к окружающему все дети вступали в эмоциональный контакт на короткое время, не проявляя в нем заинтересованности. Эмоции детей были недифференцированными, бедными по выразительности. Дети были пассивными, вялыми. У всех была низкая концентрация и неустойчивость внимания. Познавательный и игровой интерес не выражены. Нарушения зрительного восприятия проявлялись в слабой выраженности и трудности фиксации взора, отсутствии прослеживания движущегося оптического объекта. Дети не рассматривали людей, предметы, игрушки, не отличали близких людей от чужих. Патология зрительного анализатора проявлялась во влиянии тонических рефлексов на мышцы глаз и ограничении полей зрения, частичной атрофии зрительных нервов. Акустическая установка на слуховые раздражители была крайне низкой. Слуховое сосредоточение и слуховая ориентировочно-поисковая реакция были кратковременными. Оптические и слуховые раздражители часто вызывали защитно-оборонительные реакции в виде вздрагивания, мигания. Дети не понимали обращенную речь, не различали даже интонацию голоса взрослого. Все дети находились на доречевом уровне. Только у части детей отмечалась дифференцированная голосовая активность в виде гуления. Качественная неполноценность гуления проявлялась в бедности и однообразии звуковых комплексов.

Подгруппа Б: дети с неравномерным развитием познавательной и речевой деятельности (63 ребенка – 35%). Среди них были дети с преимущественным отставанием познавательного развития (22 ребенка – 12%) и дети с преобладанием отставания речевого развития (41 ребенок – 23%).

1. Дети с преимущественным отставанием познавательного развития (12%). Они с трудом ненадолго вступали в эмоциональный контакт, не проявляли в нем заинтересованности. Их эмоциональные реакции были недифференцированные, бедные, часто неадекватны ситуации. Большинство детей были равнодушными к окружающему. Для всех детей была характерна низкая концентрация и неустойчивость внимания. Низкая познавательная активность сочеталась с отсутствием мотивации к различным видам деятельности. Показ игрушек, манипулятивных и предметных действий не вызывал у детей познавательного и игрового интереса. Дети, не имеющие тяжелой двигательной патологии, были также малоактивны, как и остальные, и не использовали имеющиеся двигательные возможности на практике. С предметами-игрушками дети осуществляли неспецифические манипуляции. Подражания действиям взрослого не наблюдалось. Дети кратковременно рассматривали игрушки, находящиеся в поле их зрения. Слуховая ориентировочно-поисковая реакция была кратковременной, дифференцированные слуховые реакции были значительно нарушены. Запас знаний об окружающем был крайне низким. Дети не понимали обращенную речь. Большинство детей даже не различали интонации голоса взрослого. Собственная голосовая и произносительная активность чаще всего опережала развитие понимания обращенной речи. У всех детей наблюдалась дифференцированная голосовая активность в виде лепета. У многих детей отмечалась эхолалия, они повторяли несоотнесенно за взрослым различные лепетные слова и звукоподражания, но это происходило неосознанно.

2. Дети с преобладанием отставания речевого развития (23%). Все дети вступали в эмоциональный и жестово-мимический контакт. Внимание было несколько неустойчивое, истощаемое. Большинство детей были активными, деятельными. Их эмоции были дифференцированы, адекватны ситуации. Высокая эмоциональность сочеталась с некоторой недостаточностью познавательной активности и мотивации к различным видам деятельности. Дети интересовались окружающим, но познавательный и игровой интересы были нестойкими. С предметами-игрушками дети осуществляли специфические манипуляции, но они не использовали предметы по их функциональному назначению. У детей наблюдались зрительные дифференцированные ориентировочные реакции, однако они испытывали затруднения при рассматривании удаленных предметов. Детям были доступны слуховые дифференцированные реакции (различали интонации голоса взрослого), но слуховое внимание на речь было несколько снижено. Понимание обращенной речи и запас знаний об окружающем были несколько ограничены. У детей отмечалось ситуативное понимание обращенной речи. Наблюдалась диспропорция в развитии импрессивной речи и собственными произносительными возможностями. Все дети находились на доречевом уровне (голосовые реакции в виде гуления или лепета). Отмечались бедность и однообразие голосовых реакций, они возникали редко, требовали стимуляции.

Итак, анализ проведенной констатирующей части эксперимента подтвердил, что у детей с ДЦП экспериментальной группы на втором году жизни наблюдаются сложные вариативные сочетания нарушения различных функциональных систем, существенно отличающие их от возрастной нормы и обусловливающие затруднения образовательной и социальной адаптации. Это позволило нам выдвинуть гипотезу о том, что использование системы и функциональной модели ранней комплексной (диагностико-лечебно-психолого-педагогической) коррекционно-развивающей дифференцированной с учетом структуры дефекта помощи детям раннего возраста с ДЦП обеспечит создание специальных условий для компенсации имеющихся нарушений и социализации детей данной категории на ранних возрастных этапах.

В четвертой главе «Система ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей работы с детьми от 1 до 3 лет с церебральным параличом» раскрывается авторский подход к реализации системы психолого-педагогического воздействия, направленного на коррекцию нарушений развития у детей раннего возраста с ДЦП, их образовательную и социальную адаптацию. Определены принципы, направления, содержание, методы и формы экспериментального обучения.

Результаты констатирующей части исследования позволили определить и реализовать в обучающем эксперименте программу ранней комплексной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом, осуществить дифференцированный, индивидуально-направленный подход в компенсации имеющихся нарушений, их образовательной и социальной адаптации. Обучающий эксперимент проводился в течение 2-х лет, в нем участвовали 90 детей 1-3 лет с ДЦП.

Основными принципами, определяющими систему и последовательность коррекционно-развивающей работы с детьми с двигательными нарушениями, являются следующие:

Комплексный характер коррекционной работы предусматривает постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Вследствие этого необходима совместная параллельная стимуляция развития всех моторных, познавательных, доречевых и речевых функций, а также коррекция их нарушений.

Раннее начало онтогенетически последовательного поэтапного целенаправленного коррекционно-развивающего воздействия, опирающегося на сохранные функции. Коррекционная работа строится не с учетом возраста, а с учетом актуального уровня развития ребенка.

Коррекционно-педагогическая работа основана на тесном единстве с лечебными мероприятиями (медикаментозные средства, массаж, ЛФК, физиотерапия, ортопедическая помощь).

Коррекционная работа организуется в рамках ведущей деятельности.

Развитие скоординированной системы межанализаторных связей с опорой на все анализаторы (зрительный, тактильный, кинестетический, слуховой).

Длительное динамическое наблюдение за психофизическим развитием ребенка.

Тесное междисциплинарное взаимодействие всех специалистов с родителями и окружением ребенка.

Гибкое сочетание различных видов и форм коррекционной работы (сочетание дифференцированных индивидуальных программ развития с подгрупповой работой).

Ежедневный учет психофизического состояния ребёнка при определении режима нагрузок (объема и характера проводимых с ним занятий).

Эмпирические результаты констатирующего эксперимента позволили определить основные направления коррекционно-развивающей работы с детьми, каждое из которых имело свои задачи, содержание и методы.

I. ^ Социальное развитие детей: развитие различных форм общения и взаимодействия ребенка со взрослым (стимуляция стремления продлить эмоциональный, жестово-мимический контакт, включение ребенка в практическое сотрудничество); формирование навыков самообслуживания.

II. ^ Развитие познавательной деятельности: формирование познавательной активности, мотивации к деятельности, интереса к окружающему миру; стимуляция сенсорной активности (зрительного, слухового, тактильно-кинестетического восприятия); формирование предметной деятельности, способности произвольно включаться в деятельность; развитие знаний об окружающем и понимания обращенной речи; формирование наглядно-действенного мышления; формирование предпосылок к продуктивным видам деятельности.

III. ^ Стимуляция речевого развития (голосовых реакций, звуковой и собственной речевой активности). В ходе логопедической работы учитывались этапы доречевого (недифференцированные голосовые реакции, гуление, лепет) и речевого развития (лепетные, общеупотребительные слова и звукоподражания, простые фразы из 2-3 слов, неразвернутая (упрощенная) структурно нарушенная фраза, развернутая фраза с лексико-грамматическими нарушениями и т.д.). Активизировались любые доступные ребенку голосовые, звуковые реакции и речевые высказывания. Методика формирующего эксперимента предусматривала создание педагогических условий, обеспечивающих поэтапное развитие и совершенствование лексической стороны речи, а также усвоение грамматических категорий. Для общения с окружающими у детей с выраженной задержкой речевого развития формировались любые невербальные и вербальные средства (жестовые, мимические, голосовые, звукопроизносительные).

IV. ^ Стимуляция двигательного развития и коррекция его нарушений: уменьшение степени проявления двигательных дефектов артикуляционного аппарата (спастического пареза, гиперкинезов, атаксии); развитие дыхания, голоса, просодики и коррекция их нарушений; развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук и зрительно-моторной координации; стимуляция общей двигательной активности. При коррекции речедвигательных расстройств использовались специфические методы коррекционного воздействия – дифференцированный логопедический массаж (расслабляющий и стимулирующий – в зависимости от характера нарушений тонуса артикуляционных мышц), пассивная гимнастика, искусственная локальная контрастотермия (для уменьшения спастичности и гиперкинезов).

Изложенные принципы и направления работы реализовывались посредством различных методов, дифференцируемых в зависимости от решения определенных задач. Соотношение методов на каждом этапе обучения и воспитания определялось уровнем развития детей и задачами, стоящими перед специальным педагогом (логопедом, дефектологом, воспитателем). Коррекционно-развивающее воздействие осуществлялось на основе использования разнообразных практических, наглядных и словесных методов.

^ Практические методы и приемы обучения (разные способы организации детской деятельности): постановка практических и познавательных задач; целенаправленные действия с дидактическими игрушками; многократное повторение практических и умственных действий; наглядно-действенный показ (способа действия, образца выполнения); подражательные упражнения; дидактические игры; создание условий для применения полученных знаний, умений и навыков в общении, предметной деятельности, в быту.

^ Наглядные методы: обследование предметов (зрительное, тактильно-кинестетическое, слуховое, комбинированное); наблюдения за предметами и явлениями окружающего; рассматривание предметных и сюжетных картин, фотографий.

^ Словесные методы: речевая инструкция, беседа, описание предмета; указания и объяснение как пояснение способов выполнения задания, последовательности действий, содержания; метод аудирования (записанный на аудиокассету голосовой и речевой материал для прослушивания ребенком); вопросы как словесный прием обучения (репродуктивные, требующие констатации; прямые; подсказывающие); педагогическая оценка хода выполнения деятельности, ее результата.

^ Двигательно-кинестетические методы: дифференцированный (в том числе логопедический) массаж; пассивная гимнастика; искусственная локальная контрастотермия.

В ходе обучающего эксперимента использовались индивидуальные и подгрупповые формы работы. Если на втором году жизни индивидуальная форма работы с ребенком была основной, то на третьем году жизни активно использовалась подгрупповая форма. При этом мы старались максимально разнообразить процесс и формы взаимодействия ребенка и взрослого, а также ребенка со своими сверстниками.

В процессе коррекционной работы мы использовали современные образовательные технологии, и, прежде всего, широкие реабилитационные возможности полифункционального оборудования «сенсорной комнаты» (светлой – мягкой игровой и темной). Такая специально организованная полифункциональная интерактивная среда стимулировала познавательную активность и интерес к сотрудничеству со взрослым и сверстниками, а также являлась превосходным средством для активизации всех сенсорных процессов детей с ДЦП. Сочетания сенсорных стимулов различной модальности (цвета, музыки, запахов), их длительность и интенсивность оказывали определенное воздействие на эмоциональное и психическое состояние ребенка – тонизирующее, стимулирующее, укрепляющее или же, наоборот, расслабляющее и успокаивающее. Мягкая игровая комната была оснащена таким образом, что препятствовала травматизму детей в процессе коррекционно-развивающих занятий.

В зависимости от структуры нарушений коррекционно-развивающая работа строилась дифференцированно. С детьми I группы основное внимание уделялось коррекции нарушений социального и двигательного развития. В работе с детьми II группы задачи были более широкими и включали также стимуляцию речевого развития. С детьми III группы осуществлялся целенаправленный комплекс многопланового воздействия по устранению социальных, познавательных, речевых и двигательных нарушений. Одним из важнейших аспектов обучающего эксперимента была разработка и реализация индивидуальных комплексных программ развития, которые составлялись для каждого ребенка. Особенно значимым их использование было в работе с детьми с тяжелыми нарушениями развития различных функциональных систем. В процессе обучения задачи и содержание программы уточнялись и корректировались с учетом оценки достижений ребенка.

С учетом необходимости реализации комплексного междисциплинарного подхода при коррекции нарушений развития у детей с ДЦП, психолого-педагогическая работа проводилась на фоне восстановительного лечения (медикаментозных средств, массажа, ЛФК, физиотерапии). В стационарных отделениях медицинских учреждений регулярно проводились медико-психолого-педагогические консилиумы, на которых процесс реабилитации наиболее сложных детей докладывался и обсуждался всеми специалистами (невропатолог, врач ЛФК, ортопед, логопед-дефектолог, специальный психолог, педагог-воспитатель) с участием родителей ребенка.

Важным направлением работы являлось раннее включение семьи ребенка с ДЦП в реабилитационный процесс и поэтапное обучение родителей коррекционно-развивающим технологиям. Мы знакомили родителей с особенностями развития детей, формировали у них адекватные способы взаимодействия с ребенком, помогали организовать среду (быт, воспитание), которая максимальным образом стимулировала бы развитие ребенка, сглаживала негативное влияние заболевания на его психическое развитие. Обязательным условием было присутствие матери ребенка или лица, ее заменяющего, на всех педагогических занятиях. Все родители проходили специальное обучение элементам логопедического массажа, артикуляционной и дыхательной гимнастики; они получали различные задания для закрепления результатов, полученных на занятиях. При этом у родителей постепенно формировалась система как теоретических знаний, так и практических умений и навыков общения, обучения и воспитания детей, адекватная оценка возможностей и перспектив развития ребенка.

В процессе проведения обучающего эксперимента на основе экспериментальных данных были разработаны и изданы методические пособия для специальных педагогов, логопедов, родителей детей с двигательной церебральной патологией, а также студентов дефектологических вузов.

По окончании обучающего эксперимента через два года был проведен контрольный эксперимент, позволяющий проследить позитивную динамику в компенсации функциональных нарушений, образовательном и социальном развитии В нем приняли участие 90 детей экспериментальной группы, развивающихся в системе организации ранней комплексной помощи, и 90 их сверстников – детей контрольной группы, не получающих такую помощь.

Темпы моторного, социального, познавательного и речевого развития детей с церебральным параличом широко варьировали. На втором году жизни наиболее интенсивно шло развитие эмоционально-социальной сферы, познавательной деятельности, а также двигательной сферы. В этот же период несмотря на целенаправленную логопедическую работу, наблюдался наиболее медленный темп речевого развития. Даже у детей с тяжелой двигательной патологией развитие общей моторики чаще всего опережало развитие речи. Только 11% детей с ДЦП в возрасте двух лет общались с окружающими с помощью простых коротких предложений из двух-трех слов. Значительный скачок в развитии речи при проведении коррекционно-логопедической работы наблюдался нами к концу третьего года жизни.

В процессе экспериментального обучения дети ЭГ продемонстрировали неравномерную динамику социального развития. По показателям социально-эмоциональной сферы (контактность, эмоциональная сфера, средства общения) отмечался достаточно выраженный уровневый рост, а по развитию навыков самообслуживания – менее значительный. Важным достижением экспериментального обучения детей с тяжелой и умеренно выраженной двигательной патологией явилась социальная адаптация детей: у них появилось желание и возможность установления и поддержания контакта со взрослым и со сверстниками, а также формирования элементарных навыков самообслуживания. Контрольный эксперимент показал, что без специально организованной логопедической работы по коррекции речедвигательных (дизартрических) расстройств не наблюдается заметного улучшения в плане их преодоления. Исследование выявило у всех детей экспериментальной группы положительную динамику различной степени в устранении двигательных нарушений артикуляционной, общей моторики и функций рук, а также в социальном развитии, познавательной и речевой деятельности (рис. 3-9 ).


Рис. 3. Динамика изменений общей моторики



Рис. 4. Динамика изменений функций рук



Рис. 5. Динамика изменений артикуляционной моторики



Рис. 6. Динамика изменений социально-эмоциональной сферы



Рис. 7. Динамика изменений навыков самообслуживания



Рис. 8. Динамика изменений познавательного развития



Рис. 9. Динамика изменений речевого развития



Сравнение показателей экспериментальной и контрольной групп проводилось с использованием критерия 2 Пирсона, -критерия Колмогорова и Смирнова, критерия *-угловое преобразование Фишера. Выбор критериев сравнения распределений и тенденций изменения признаков объясняется, в частности, относительно большими объёмами выборок (по 90 показателей по каждому признаку на каждый контрольный срок). Для исследования взаимосвязей признаков вычислялись коэффициенты ранговой корреляции rs Спирмена. Основные выводы по результатам статистического исследования экспериментальных данных следующие:

1) Сравнение по количественным характеристикам экспериментальной и контрольной групп возраста 1 год (с применением 2-критерия Пирсона) выявило их статистическую однородность (при уровне значимости р  0,01), что подтверждает равенство начальных условий.

2) Сравнение показателей развития детей ЭГ в возрасте 1, 2, 3 лет проводилось с использованием -критерия Колмогорова–Смирнова с последующим применением критерия *-угловое преобразование Фишера. Во всех случаях статистически подтверждено наличие положительного эффекта (р  0,01). Количественно положительный эффект подтверждается динамикой изменения математического ожидания оценок признаков, приведённого в соответствующих таблицах. Наличие значительного положительного эффекта статистически установлено и при сравнении оценок ЭГ и КГ в возрасте 3 лет.

3) Вычисление коэффициентов ранговой корреляции rs Спирмена позволило установить наличие положительной корреляционной связи между признаками артикуляционной моторики и функций рук и отсутствие такой связи между признаками познавательного и речевого развития, общей моторики и познавательного развития, артикуляционной моторики и речевого развития.

В дальнейшем в течение более 12-15 лет в процессе продолжающейся коррекционно-педагогической работы проводился катамнестический анализ экспериментальной группы, подтвердивший устойчивость положительных результатов развития испытуемых экспериментальной группы и эффективность использования системы ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с ДЦП в первые годы жизни. В возрасте 10-15 лет 52 ребенка с ДЦП (57% ЭГ) соответствовали возрастной норме или максимально приблизились к ней. Из них в массовой общеобразовательной школе обучались 19 детей, в специальной (коррекционной) школе-интернате VI вида – 33 ребенка. 24 ребенка (27% ЭГ) имели задержку психического развития; большинство из них обучались в специальной (коррекционной) школе-интернате VI вида, в классах КРО и на дому. 11 детей (13%) имели легкую умственную отсталость и обучались в специальных (коррекционных) школах VI и VIII вида или находились на надомном обучении. Только три ребенка в силу тяжести интеллектуальных и двигательных нарушений не обучались. В настоящее время 19 детей ЭГ успешно обучаются в различных ВУЗах г. Москвы.

В заключении подведены общие итоги проведенного теоретико-экспериментального исследования и сформулированы выводы:

Получила подтверждение гипотеза о том, что развитие двигательной, познавательной и речевой деятельности детей с церебральным параличом на ранних возрастных этапах (от 1 до 3 лет) в силу деструктивных, объективных (биологических и социальных) влияний имеет сложные многовариантные специфические разноуровневые сочетания нарушений различных функциональных систем, что затрудняет их образовательную и социальную адаптацию.

Получила подтверждение гипотеза о том, что ключевой основой компенсации полиморфных нарушений социального развития, познавательной и речевой деятельности, двигательной сферы детей раннего возраста с церебральным параличом является разработанная система и функциональная модель ранней комплексной (диагностико-лечебно-педагогической) дифференцированной коррекционно-развивающей помощи на ранних возрастных этапах.

Одним из условий ранней помощи детям от 1 до 3 лет с ДЦП является использование диагностического инструментария, позволяющего в процессе комплексного лонгитюдного изучения выявить актуальные и потенциальные возможности детей и полиморфность проявлений нарушений функциональных систем у детей данной категории, прогнозировать дифференцированный лечебно-педагогический подход к коррекционно-развивающей работе, создать вариативные индивидуализированные программы.

Показана информативность разработанной комплексной дифференцированной диагностической программы, определяющей степень выраженности и особенности развития познавательной, речевой деятельности и двигательной сферы, а также социально-адаптационных возможностей у детей раннего возраста с ДЦП.

В сравнительном исследовании получены фактические данные об особенностях развития различных функциональных систем детей раннего возраста с церебральным параличом. Установлено, что динамические и содержательные характеристики социального, познавательного, речевого, двигательного развития качественно неоднородны и многовариантны, а компенсация недостаточности различных линий развития детей с ДЦП обладает качественным своеобразием применительно к каждому конкретному случаю.

Лонгитюдное психолого-педагогическое изучение выявило несколько групп детей, имеющих различные сочетания нарушений функциональных систем. На его основе возможно реализовать дифференцированный подход и дать прогноз дальнейшего развития.

Обоснован и реализован диффенцированный индивидуализированный системный подход к организации ранней комплексной коррекционно-развивающей помощи детям 1-3 лет с ДЦП, что конкретизировано: в создании индивидуальных программ; положительной динамике социального, познавательного, сенсорного развития каждого ребенка; компенсации нарушений двигательной и речевой систем, являющихся «социальным средством», знаковыми системами, обеспечивающими процесс взаимодействия с окружающей средой.

Доказано, что системная реализация концептуальных основ и функциональной модели ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с ДЦП обеспечивает целостный процесс диагностического, лечебно-восстановительного, психолого-педагогического, социального, семейного сопровождения ребенка в учреждениях здравоохранения и образования, нацеленного на максимальную компенсацию нарушений, воспитание, обучение и социальное развитие такого ребенка.

Получило подтверждение предположение об определяющей роли полифункциональной коррекционно-развивающей среды, обеспечивающей скоординированность системы межфункциональных связей и особенностей процесса возникновения возрастных новообразований, активного функционирования такого ребенка с окружающим через общение со взрослым на основе знакового опосредствования этого процесса, смену ведущего вида деятельности, как показателей динамики «социальной ситуации развития».

Практическое подтверждение получил тот факт, что раннее выявление незрелости функциональных систем и социального развития обусловливает профилактику социально-психологической дезадаптации ребенка раннего возраста с церебральным параличом, успешную интеграцию в образовательную и социальную среду уже на ранних возрастных этапах.

Получены экспериментальные данные о специфике компенсации основных линий развития детей раннего возраста с церебральным параличом.

Результаты эксперимента показали, что успешность ранней помощи детям с ДЦП определяется целенаправленностью, пролонгированностью, индивидуальной направленностью процесса, мультидисциплинарностью, согласованностью «команды» специалистов и родителей, комплексностью мероприятий и использованием современных интерактивных коррекционно-развивающих технологий, направленных на максимальную компенсацию нарушений, образовательную и социальную адаптацию.

Показана объективная необходимость специализированной подготовки кадров, обеспечивающих раннюю комплексную помощь детям с церебральным параличом, обладающих широким спектром полифункциональных медико-психолого-педагогических знаний, практических умений и навыков коррекционно-развивающей работы с детьми с двигательными нарушениями в первые годы жизни.

Реализация своевременной ранней коррекционно-развивающей помощи детям с ДЦП позволит в полной мере использовать в системе образования и здравоохранения принцип социальной обусловленности аномального развития и сформировать и социализировать личность такого ребенка, способного активно функционировать в обществе.



Содержание работы отражено в следующих публикациях:

7287741706100135.html
7287806988758109.html
7287914218898296.html
7288089333281876.html
7288201151130285.html